Organizacja opieki zdrowotnej (HMO)
Osoba, która musi zabezpieczyć swój własny plan ubezpieczenia zdrowotnego, może znaleźć wielu dostawców ubezpieczeń zdrowotnych o unikalnych cechach. Jednym z rodzajów ubezpieczycieli, który jest popularny na rynku ubezpieczeń zdrowotnych, jest organizacja opieki zdrowotnej (HMO), która obejmuje sieć lekarzy objętych jej ubezpieczeniem.
Organizacja opieki zdrowotnej (HMO) to sieć lub organizacja, która zapewnia ubezpieczenie zdrowotne za miesięczną lub roczną opłatą. HMO składa się z grupy ubezpieczycieli medycznych, którzy ograniczają zakres pomocy medycznej udzielanej przez lekarzy, którzy są objęci umową HMO. Umowy te pozwalają na obniżenie składek, ponieważ świadczeniodawcy mają tę zaletę, że kierują do nich pacjentów, ale umowy te dodatkowo nakładają dodatkowe ograniczenia na członków HMO.
Decydując się na wybór planu HMO, powinieneś wziąć pod uwagę koszt składek, koszty z własnej kieszeni, jeśli twój stan zdrowia wymaga specjalistycznej opieki oraz czy ważne jest posiadanie podstawowej opieki zdrowotnej.
Jak działa HMO
HMO jest zorganizowanym podmiotem publicznym lub prywatnym, który zapewnia swoim abonentom podstawowe i dodatkowe usługi zdrowotne. Organizacja zabezpiecza swoją sieć dostawców opieki zdrowotnej, zawierając umowy z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej, placówkami klinicznymi i specjalistami. Podmioty medyczne, które zawierają umowy z HMO, uiszczają uzgodnioną opłatę za zaoferowanie abonentom HMO szeregu usług. Uzgodniona płatność pozwala HMO na oferowanie niższych składek niż inne rodzaje planów ubezpieczenia zdrowotnego przy zachowaniu wysokiej jakości opieki ze swojej sieci.
Abonenci HMO płacą miesięczną lub roczną składkę za dostęp do usług medycznych w sieci dostawców organizacji, ale są również ograniczeni do otrzymywania opieki zdrowotnej od tych zakontraktowanych dostawców usług medycznych. Ubezpieczony musi uzyskać opiekę i usługi od lekarzy w ramach sieci HMO, jednak część opieki medycznej poza siecią może być objęta HMO. Tego rodzaju usługi obejmują opiekę w nagłych wypadkach i dializę.
Ponadto ochrona w ramach organizacji zajmującej się utrzymaniem zdrowia może wymagać od ubezpieczonego zamieszkiwania lub pracy w obszarze sieci planu, aby kwalifikować się do objęcia ubezpieczeniem. W przypadkach, gdy abonent otrzymuje pilną opiekę poza regionem sieci HMO, HMO może pokryć wydatki. Każda otrzymana opieka poza siecią, która nie jest nagła, zostanie wypłacona z własnej kieszeni.
Oprócz niskich składek, w przypadku HMO zazwyczaj występują niskie koszty uzyskania przychodów lub ich brak. Zamiast tego organizacja pobiera opłatę, znaną jako współpłatność (współpłacenie), za każdą wizytę kliniczną, test lub receptę. Copaymenty w HMO są zazwyczaj niskie i wynoszą 5 USD, 10 USD lub 20 USD na opiekę, co minimalizuje wydatki z własnej kieszeni i sprawia, że plany HMO są przystępne dla rodzin i pracodawców.
Ubezpieczony musi wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) z sieci lokalnych podmiotów świadczących opiekę zdrowotną w ramach planu HMO. Lekarz pierwszego kontaktu jest zazwyczaj pierwszym punktem kontaktowym danej osoby w sprawach związanych ze zdrowiem. Oznacza to, że ubezpieczony nie może zobaczyć się ze specjalistą, chyba że PCP skieruje go do specjalisty.
Jednak niektóre usługi specjalistyczne, takie jak badania mammograficzne, nie wymagają skierowań. Specjalista, do którego skierowana jest osoba ubezpieczona, zazwyczaj wchodzi w zakres ubezpieczenia HMO, a zatem usługi świadczone przez specjalistę będą objęte planem HMO po dokonaniu współpłatności. Abonent zostanie powiadomiony, jeśli jego lekarz pierwszego kontaktu opuści sieć, w takim przypadku będzie musiał wybrać innego lekarza z planu HMO.
Kluczowe dania na wynos
- Organizacja utrzymująca zdrowie (HMO) to sieć lub organizacja zapewniająca ubezpieczenie zdrowotne za miesięczną lub roczną opłatą, składająca się z grupy podmiotów świadczących ubezpieczenia medyczne, które ograniczają ochronę do pomocy medycznej świadczonej przez lekarzy zatrudnionych na podstawie umowy z HMO .
- Umowy te pozwalają na obniżenie składek, ponieważ świadczeniodawcy mają tę zaletę, że kierują do nich pacjentów, ale umowy te dodatkowo nakładają dodatkowe ograniczenia na członków HMO.
- Plany HMO wymagają, aby uczestnicy otrzymywali usługi opieki medycznej od wyznaczonego usługodawcy znanego jako lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (PCP).
Preferowana organizacja dostawców (PPO) a plany HMO
Plany HMO wymagają, aby uczestnicy otrzymywali usługi opieki medycznej od wyznaczonego dostawcy. Preferowana organizacja świadcząca usługi (PPO) jest podobnie umową o opiekę medyczną, w której pracownicy medyczni i placówki świadczą usługi subskrybowanym klientom po obniżonych stawkach. Dostawcy usług medycznych i opieki zdrowotnej PPO nazywani są dostawcami preferowanymi.
Uczestnicy PPO mogą swobodnie korzystać z usług dowolnego dostawcy w swojej sieci. Opieka poza siecią jest dostępna, ale spowoduje wyższe koszty dla ubezpieczonego. W przeciwieństwie do PPO, plany HMO wymagają od uczestników korzystania z usług opieki zdrowotnej od wyznaczonego dostawcy.
Oba programy pozwalają na specjalistyczne usługi. Jednak wyznaczony lekarz podstawowej opieki zdrowotnej musi przekazać skierowanie do specjalisty w ramach planu HMO. Plany PPO są najstarsze, a ze względu na ich elastyczność i niższe koszty bieżące, najpopularniejszy zarządzany plan opieki zdrowotnej od 2018 r.
Punkty obsługi (POS) a plany HMO
Plan punktu usługowego (POS) jest jak HMO, ponieważ wymaga od ubezpieczającego wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w sieci i uzyskania skierowań od tego lekarza, jeśli chcą, aby plan obejmował usługi specjalisty. A plan punktu usługowego jest jak PPO, ponieważ nadal zapewnia pokrycie usług poza siecią, ale ubezpieczający będzie musiał zapłacić więcej, niż gdyby korzystał z usług wewnątrz sieci.
Jednak plan POS zapłaci więcej za usługę poza siecią, jeśli zostanie skierowana przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, niż jeśli ubezpieczający wyjdzie poza sieć bez skierowania. Składki za plan POS mieszczą się pomiędzy niższymi składkami oferowanymi przez HMO a wyższymi składkami PPO.
Plany POS wymagają, aby ubezpieczający dokonywał współpłacenia, ale współpłatności w sieci często wynoszą od 10 do 25 USD za spotkanie. Plany POS również nie zawierają odliczeń za usługi wewnątrz sieci, co stanowi znaczącą przewagę nad PPO.
Ponadto plany POS oferują zasięg ogólnokrajowy, z którego korzystają pacjenci często podróżujący. Wadą jest to, że odliczenia poza siecią są zwykle wysokie dla planów POS, więc pacjenci, którzy korzystają z usług poza siecią, będą płacić pełny koszt opieki z własnej kieszeni, dopóki nie uzyskają odliczenia z planu. Ponadto pacjentowi, który nigdy nie korzysta z usług poza siecią planu POS, prawdopodobnie lepiej byłoby z HMO ze względu na niższe składki.
Porównaj rachunki inwestycyjne Nazwa dostawcy Opis Ujawnienie reklamodawcy × Oferty przedstawione w tej tabeli pochodzą od partnerstw, od których Investopedia otrzymuje wynagrodzenie.