Czego nie obejmuje ubezpieczenie zdrowotne?

Nawigacja po ubezpieczeniu zdrowotnym jest ogromnym zadaniem. Jest coś innego w opiece zdrowotnej, co stwarza problem agencyjny wśród wielu różnych uczestników systemu, najbardziej uderzające jest to, że konsument nie ma wpływu na to, jakie usługi są świadczone, jakie usługi są objęte i na ile on lub ona ostatecznie będzie odpowiedzialna za płacenie. Nie jest rzadkim scenariuszem, że lekarz prosi o usługę, pacjent wykonuje polecenia lekarza, ubezpieczenie płaci tylko część lub w ogóle nic, a pacjent trzyma torbę - i rachunek.

Innym częstym scenariuszem jest pacjent, który dzwoni do swojego lekarza, aby zapytać o cenę konkretnego testu lub leczenia, ale tylko po to, by powiedzieć, że cena jest nieznana. Albo kto dzwoni do swojego ubezpieczyciela zdrowotnego, aby zapytać, jaka jest zwyczajowa opłata za usługę - w celu ustalenia, ile będzie ona pokrywana - tylko po to, by powiedzieć „to zależy”. Nikt nie poszedłby do lokalnego sklepu z elektroniką i nie kupiłby telewizora bez podania ceny - ale w przypadku opieki medycznej jest to w zasadzie to, co powinni robić pacjenci.

Szczerze mówiąc, towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych, tradycyjnie zwane strażnikiem służby zdrowia, zdały sobie z tego sprawę iw ostatnich latach próbowały poprawić przejrzystość cen. Pomimo tych wysiłków istnieje wiele pułapek związanych z ubezpieczeniem zdrowotnym, a nauczenie się, jak się nimi poruszać, powinno uczynić lepiej wykształconym konsumentem opieki zdrowotnej.

Kluczowe dania na wynos

• Ubezpieczenie zdrowotne zazwyczaj obejmuje większość wizyt lekarskich i szpitalnych, leków na receptę, opieki i urządzeń medycznych.
• Większość ubezpieczeń zdrowotnych nie obejmie zabiegów planowych lub kosmetycznych, zabiegów kosmetycznych, używania narkotyków poza marką lub zupełnie nowych technologii.
• W przypadku odmowy ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczający zwracają się o wyjątki lub zasiłki na podstawie sytuacji i prognoz danej osoby.

Medicare - Mapa drogowa

Medicare zapewnia konsumentom najlepszy wgląd w świadczenia objęte ubezpieczeniem. System Medicare to federalny system ubezpieczeń zdrowotnych przyznawany głównie obywatelom USA w wieku 65 lat i starszym. Zasadniczo podstawą wszystkich wzorów świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego jest system Medicare. Wiele komercyjnych modeli podstawowego ubezpieczenia zdrowotnego korzysta ze świadczeń po tych świadczeniach przyznanych odbiorcom Medicare. Nacisk kładziony jest raczej na zdrowie i dobre samopoczucie niż na chorobę; roczne badania fizykalne nie są w pełni objęte Medicare, a leczenie poważnych dolegliwości zwykle wymaga również płatności współpłatnej lub koasekuracyjnej. Po ustaleniu podstawowego planu planu, inne świadczenia są dodawane w zależności od wymagań sponsora planu (np. Pracodawcy).

Aby zrozumieć podstawy tego, co obejmuje plan Medicare, możesz odwiedzić witrynę medicare.com. Medicare nie jest systemem „wczesnego adoptu”; dlatego większość nowych technologii zazwyczaj nie jest w ogóle objętych, lub tak solidna, jak inne, bardziej sprawdzone w czasie technologie. Przykładem mogą być stenty uwalniające lek w porównaniu z stentami z gołego metalu w zabiegach kardiologicznych lub ceramicznych protez stawu biodrowego w porównaniu do tradycyjnego metalu. Znacznie łatwiej jest uzyskać zasięg dla sprawdzonych procedur niż tych, które potencjalnie można by uznać za „procedury testowe”. Podobnie objęte testy laboratoryjne często nie nadążają za najnowszą technologią; przykładem jest test na papkę thinprep.

Usługi zazwyczaj nieobjęte

Chociaż każdy plan świadczeń jest inny, w zależności od potrzeb sponsora i w zależności od przepisów państwowych (każde państwo ma własnego komisarza ubezpieczeniowego), istnieją usługi, które zazwyczaj nie są objęte większością programów.

Koszty urody

Wiele usług, które poprawiają wygląd zewnętrzny osoby, takich jak chirurgia plastyczna i niektóre zabiegi dermatologiczne, często nie są objęte typowymi planami. Co ciekawe, ponieważ konsumenci decydują się na takie procedury, istnieje dla nich duża przejrzystość cen. Jeśli konsument chce depilacji laserowej, może zadzwonić do dowolnej liczby dostawców, a każdy z nich będzie mógł natychmiast podać cenę.

Leczenie płodności

Koszty te zwykle nie są pokrywane przez ubezpieczenie zdrowotne, chociaż ubezpieczyciele zdrowotni są zobowiązani do zapłaty za wszystkie badania wymagane do postawienia diagnozy. Jest to jednak jeden z obszarów leczenia różniących się w poszczególnych stanach.

Bez etykiety

Leki na receptę są testowane i zatwierdzane pod kątem określonych zaburzeń, takich jak choroby autoimmunologiczne. Czasami leki te można przepisać na zaburzenia niewymienione na „etykiecie”. W niektórych przypadkach firma ubezpieczeniowa może odmówić zapłaty za te zastosowania niezgodne z przeznaczeniem.

Nowa technologia w produktach lub usługach

Pokrycie tych kosztów często następuje powoli, szczególnie jeśli technologia nie wykazuje dodatkowej korzyści w stosunku do dodatkowych kosztów. Firmy medyczne mają za zadanie udowodnić, że nowy lek, produkt lub test zapewnia konsumentowi wymierne korzyści, dzięki czemu koszt poprawi wskaźnik śmiertelności lub zachorowalności. Ponieważ Medicare nie jest wczesnym odbiorcą nowej technologii, inne plany ubezpieczeniowe na ogół idą w tym samym kierunku i czekają na więcej danych przed włączeniem ich do świadczeń objętych ubezpieczeniem.

Uciekanie się

Chociaż istnieją usługi, które zwykle nie są objęte ubezpieczeniem, istnieją „przypadki szczególne”, w których firmy ubezpieczeniowe robią wyjątki i obejmują te usługi. Jednak w wielu przypadkach, w których usługi nie są objęte, konsumenci mogą podjąć szereg innych działań.

• W przypadkach, gdy nowa technologia zapewnia dodatkowe korzyści w porównaniu ze starszą technologią, konsumenci próbują kilku rzeczy, aby zmusić firmę ubezpieczeniową do zapłaty. Wiele firm ubezpieczeniowych wymaga od lekarzy „udowodnienia”, dlaczego droższa procedura lub produkt jest bardziej korzystny. Ponadto często firma ubezpieczeniowa może zapłacić określoną kwotę za zabieg, a pacjent może zapłacić różnicę w celu uzyskania nowej technologii - innymi słowy, dostępna jest częściowa ochrona. Pierwszym krokiem w tym procesie jest omówienie ubezpieczenia z firmą ubezpieczeniową, ustalenie, jakie ubezpieczenie zostanie pokryte, oraz uzgodnienie z lekarzem całkowitego kosztu i kwoty wymaganej do zapłacenia przez Ciebie.
• Wiele nowych leków lub usług wprowadzanych na rynek przechodzi próby w celu przetestowania dodatkowych korzyści lub zastosowań. Konsumenci mogą próbować wziąć udział w jednej z prób i uzyskać usługę lub produkt w ramach próby. Jednak chociaż każde badanie jest zaprojektowane inaczej, wielu ma grupę uczestników, którzy otrzymują „placebo”, fałszywe leczenie, więc nie masz gwarancji, że lek lub usługa. Twój lekarz powinien być w stanie pomóc Ci dowiedzieć się o wszelkich dostępnych badaniach, ponieważ FDA wymaga sporządzenia wykazu badań leków (testy kliniczne.gov).
• Zakłady ubezpieczeń zdrowotnych oferują ubezpieczonym opcję zakupu kierowcy, co stanowi dodatkową funkcję polisy, w celu uzyskania określonej świadczenia objętego ubezpieczeniem. Jednak ci jeźdźcy mogą być kosztowni i mogą nie być w stanie kupić wszystkich zabiegów.
• Osoby objęte ubezpieczeniem mogą zakwestionować odmowę przez firmę ubezpieczeniową. Każda firma ubezpieczeniowa jest zobowiązana do zapewnienia ubezpieczonemu procedury wymaganej do odwołania. Ponadto, jeśli proces odwoławczy skutkuje kolejną odmową, ubezpieczony konsument może odwołać się do państwowego komisarza ubezpieczeniowego w celu ponownego rozpatrzenia sprawy. Proces ten może być nieco długi, ale ubezpieczony często nie ponosi kosztów.

Inne pułapki ubezpieczeniowe

Niektóre gabinety lekarzy pomogą konsumentom poruszać się po labiryncie ubezpieczeń w celu ustalenia zasięgu. Jednak jako konsument zaleca się bezpośrednią rozmowę z firmą ubezpieczeniową w celu potwierdzenia, że ​​procedura jest objęta ubezpieczeniem. Pomimo tego zalecenia firmy ubezpieczeniowe czasami nie rozmawiają z członkiem, a jedynie z gabinetem lekarskim, co jest dość frustrującym doświadczeniem. Jednak wytrwałość na ogół się opłaca.

Istnieje wiele innych pułapek ochrony ubezpieczeniowej, o których konsumenci powinni wiedzieć. Niektóre z najczęstszych to:

• Wstępne zatwierdzenie jest jednym z obszarów, na które należy zwrócić uwagę, ponieważ wiele planów ubezpieczenia wymaga tego w przypadku określonych procedur.
• Wewnątrz sieci a poza siecią: Wiele planów ubezpieczeniowych jest opracowanych z udziałem lekarzy i placówek w sieci. Ci dostawcy wewnątrz sieci często zawierają z firmami ubezpieczeniowymi umowę o zapłatę uzgodnionej ceny za różne usługi. Upewnij się, że wszystkie elementy procedury są objęte gwarancją. Na przykład sprawdź, czy nie tylko chirurg i szpital są w sieci, ale także anestezjolog. Upewnij się, że testy są wysyłane do laboratorium w sieci lub preferowanego laboratorium.
• Koszt i zasięg leków na receptę są różne, w zależności od formuły planu. Formuła, zwykle znajdująca się na stronie internetowej ubezpieczyciela zdrowia, opisuje tańsze leki za pośrednictwem poziomu 1 vs. poziomu 3, substytuty lub ogólne wersje leków. Ponadto niektóre leki specjalistyczne, takie jak leki do wstrzykiwań, mogą wymagać dodatkowej zgody, zanim firma ubezpieczeniowa zapłaci za nie.

Dolna linia

Zrozumienie i praca w ramach wytycznych ubezpieczenia zdrowotnego jest złożona. Wiele firm zapewnia członkom dostęp do ogromnej ilości informacji na bezpiecznych stronach internetowych. Informacje te mogą pomóc członkom w wyborze lekarza lub placówki, przejrzeniu formuły leku i zdobyciu innych interesujących informacji. Ale aby zrozumieć, czym jest świadczenie objęte ubezpieczeniem, najlepszym rozwiązaniem jest prowadzenie dyskusji na żywo z przedstawicielem ubezpieczeniowym. Ponieważ coraz więcej kosztów opieki zdrowotnej jest przenoszonych na członka, członek powinien podejmować coraz więcej decyzji o zakupach.