Ubezpieczenie zdrowotne: Płacenie za istniejące warunki

Słowa „wcześniej istniejący stan” i „procedura eksperymentalna” są często złą wiadomością dla pacjentów w USA, ponieważ w wielu okolicznościach dostawcy ubezpieczeń zdrowotnych często nie są zobowiązani do pokrycia związanych z tym kosztów. W tym artykule wyjaśniono terminologię, aby pomóc ci uniknąć wyzwań, które mogą powstać, gdy twoje potrzeby medyczne nie są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym.

Definiowanie istniejącego stanu

Wcześniej istniejącym stanem jest choroba medyczna, uraz lub inny stan, który istniał przed datą zapisania się pacjenta do zakładu ubezpieczeń zdrowotnych. Większość firm ubezpieczeniowych stosuje jedną z dwóch definicji w celu zidentyfikowania takich warunków. Zgodnie z definicją „obiektywnego standardu” uprzednio istniejącym stanem jest wszystko, co do którego pacjent otrzymał poradę medyczną lub leczenie przed włączeniem do nowego planu ubezpieczenia medycznego. Zgodnie z szerszą definicją „osoby ostrożnej” wcześniej istniejącym stanem jest wszystko, co objawiało się obecnością i osoba rozważna szukałaby leczenia. Wcześniej istniejące stany mogą obejmować poważne choroby, takie jak rak; mniej poważne stany, takie jak złamana noga; a nawet leki na receptę. W szczególności ciąża jest wcześniej istniejącym stanem, który zostanie objęty bez względu na wcześniejsze leczenie.

Chociaż definicje są dość łatwe do zrozumienia, gdy wiesz, która z nich zostanie zastosowana w danych okolicznościach, staje się bardziej skomplikowane po uwzględnieniu dodatkowych zasad dotyczących zakresu. Poruszanie się po biurokracji zaczyna się od zrozumienia Ustawy o przenośności i rozliczalności ubezpieczeń zdrowotnych (HIPAA), która zapewnia ograniczoną ochronę konsumentom zapisanym w grupowych planach ubezpieczenia zdrowotnego w odniesieniu do ochrony zdrowia i wcześniej istniejących warunków.

Rozważ następujące trzy scenariusze.

Scenariusz 1: Zmiana zadań
Pierwszy dotyczy zmiany pracy. Jeśli byłeś objęty planem opieki zdrowotnej swojego poprzedniego pracodawcy i podjąłeś pracę u nowego pracodawcy, plan ubezpieczenia zdrowotnego nowego pracodawcy może nałożyć sześciomiesięczny okres „wstecz”. W tym czasie musiałeś mieć „ubezpieczenie wiarygodne” bez przerw trwających dłużej niż 63 dni, aby uzyskać natychmiastowe leczenie wcześniej istniejącego stanu. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje grupowe plany opieki zdrowotnej, prywatne ubezpieczenie zdrowotne i ochronę COBRA; może również obejmować Medicare lub Medicaid.

Obliczenia pokrycia wiarygodnego są stosowane w celu ustalenia, czy będzie dostępne natychmiastowe leczenie wcześniej istniejących schorzeń i jak długo pacjenci muszą czekać, jeśli nie zostaną natychmiast zakwalifikowani. Jeśli, na przykład, pracowałeś dla swojego poprzedniego pracodawcy przez 15 miesięcy i miałeś ciągłe ubezpieczenie zdrowotne, a następnie natychmiast przeniosłeś się do nowego pracodawcy, otrzymasz kredyt za 15 miesięcy wcześniejszej ochrony. Wszelkie wcześniej istniejące warunki kwalifikowałyby się do natychmiastowego leczenia.

Z drugiej strony, jeśli pracowałeś dla poprzedniego pracodawcy przez 15 miesięcy, miałeś ubezpieczenie zdrowotne przez 11 miesięcy, a następnie przestałeś ubezpieczenie na trzy miesiące przed wznowieniem ubezpieczenia na jeden miesiąc, tylko ostatni miesiąc ubezpieczenia byłby możliwy, ponieważ przerwa zasięg był dłuższy niż 63 dni. W tym scenariuszu ochrona zdrowia nowego pracodawcy mogłaby odmówić leczenia wcześniej istniejących schorzeń na okres 11 miesięcy. Niektórzy pracodawcy dodatkowo komplikują ten problem, dzieląc opiekę zdrowotną na pięć dodatkowych kategorii: zdrowie psychiczne, nadużywanie substancji, leki na receptę, stomatologia i wzrok. Każda kategoria opieki podlega następnie sześciomiesięcznemu okresowi przeglądu.

Jeśli w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie byłeś objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, Twój plan opieki zdrowotnej nowego pracodawcy może odmówić leczenia wcześniej istniejących schorzeń na okres do jednego roku. Jeśli nie zarejestrujesz się w nowym abonamencie, gdy tylko będziesz mógł to zrobić, późna rejestracja może wydłużyć okres ubezpieczenia do 18 miesięcy.

Scenariusz 2: Zakup prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego
W drugim scenariuszu, jeśli miałeś ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę i chciałeś lub musiałeś kupić prywatne ubezpieczenie zdrowotne (powiedzmy, że Twoja COBRA się skończyła), HIPAA gwarantuje, że nowy ubezpieczyciel pokryje wcześniej istniejące warunki, pod warunkiem, że masz ciągłą opiekę zdrowotną ochrona bez przerw dłuższych niż 63 dni w ciągu ostatnich 18 miesięcy. (Aby uzyskać więcej informacji na temat prywatnego ubezpieczenia, przeczytaj Kupowanie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego .)

Scenariusz 3: zmiana dostawcy ubezpieczeń
W trzecim scenariuszu, jeśli posiadasz własny plan ubezpieczenia, który nie jest powiązany z twoim pracodawcą, możesz mieć trudności ze znalezieniem ubezpieczenia na wcześniej istniejące leczenie, jeśli chcesz zmienić ubezpieczyciela. Prywatne ubezpieczenie może być w stanie przeglądać twoją dokumentację medyczną i odmówić pokrycia cię, nawet jeśli stan, który byłeś leczony wiele lat temu. Należy pamiętać, że ubezpieczyciele osiągają zyski, gdy ich klienci nie chorują, więc podjęcie ryzykownego klienta nie leży w ich najlepszym interesie finansowym. Mając to na uwadze, jeśli jesteś obecnie leczony z powodu choroby lub miałeś poważny stan w przeszłości, znalezienie nowego ubezpieczyciela może być prawdziwym wyzwaniem.

Procedura eksperymentalna

Uzyskiwanie ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku wcześniejszego stanu zdrowia może być trudnym wyzwaniem, ale uzyskanie ubezpieczenia eksperymentalnego przez firmę ubezpieczeniową może być czasem niemożliwe. Procedury eksperymentalne są podzielone na różne definicje.

Na przykład „ogólnie nieakceptowane przez społeczność medyczną” to powszechne wyrażenie stosowane w odniesieniu do procedur eksperymentalnych. Te terapie dochodzeniowe są często częścią wysiłków zmierzających do opracowania leczenia i leczenia poważnych chorób, takich jak rak. Ale często są one również dość drogie, więc ubezpieczyciele mają motywację finansową do odmowy ubezpieczenia. Różne metody leczenia komórkami macierzystymi są przykładem rodzaju procedury, która może należeć do tej kategorii.

Aby dowiedzieć się, jakie procedury Twój dostawca opieki zdrowotnej określa jako eksperymentalne, przeczytaj informacje na temat swoich zasad. Jeśli nie możesz znaleźć szczegółowych informacji w posiadanych materiałach, skontaktuj się z usługodawcą i poproś o pisemny przegląd zasad ubezpieczenia.

Jeśli ubiegasz się o leczenie w ramach procedury zakwalifikowanej jako eksperymentalna i dlatego ubezpieczyciel odmawia jej, możesz odwołać się od decyzji. Jeśli przegrasz apelację, możesz wnieść sprawę do sądu, chociaż system prawny często postępuje bardzo powoli, co może być szkodliwe dla osoby poważnie chorej.

Dolna linia

Aby uniknąć komplikacji związanych z wcześniej istniejącym stanem, podejmij wszelkie niezbędne kroki, aby utrzymać ochronę zdrowia. Gdy zmieniasz pracę, zarejestruj się, aby uzyskać nowy zakres natychmiast (lub jak tylko pozwoli na to Twoja firma), aby uniknąć przerwy dłuższej niż 63 dni. Jeśli stracisz pracę, zarejestruj się w COBRA, aby kontynuować swoje świadczenia. Jeśli Twoje ubezpieczenie COBRA wygasa, zanim znajdziesz nowego pracodawcę, wykup prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Jeśli wszystko inne zawiedzie, skontaktuj się z państwowym komisarzem ds. Ubezpieczeń, aby uzyskać informacje na temat programu ubezpieczenia puli ryzyka państwa.

Aby uzyskać więcej informacji, zobacz Wprowadzenie do ubezpieczenia: Ubezpieczenie zdrowotne i Znajdź bezpieczne i niedrogie ubezpieczenie zdrowotne po pracy .